Vous et votre entourage n’êtes pas encore en possession d’une carte de donneur d’organes ? Remplissez le formulaire ci-dessous, et nous vous enverrons votre carte personnelle !
Titre *MadameMonsieurDocteurMaître
Nom de famille *
Prénom *
Date de naissance *
Numéro de l'habitation *
Rue *
Code postal *
Localité *
Adresse email *
Nationalité *
Quantité de cartes de donneur d'organes désirée
Je veux soutenir l'asbl protransplant.lu et devenir membre en versant une cotisation annuelle de min. 10€---OuiNon
Comment avez-vous pris connaissance de ce site internet?GoogleBrochure de protransplant.luConférenceRadioAutre site internetBrochure du Ministère de la SantéRecommandé par quelqu'unAutre
Remarque(s)
Veuillez laisser ce champ vide.
